不是将清洗剂倒入混酸罐中混合,而是通过泵将清洗剂循环到清洗罐中,清洗剂直接倒入清洗罐的水中。事故当天使用的清洗剂盐酸含量为27.482%,不符合施工方案中的药物组合物要求;项目负责人违规责令操作人员将清洗剂直接倒在管束上,导致事故发生。企业法定代表人没有严格履行安全生产主体责任,长期忽视企业安全生产管理;
安全生产管理人员未严格履行安全生产管理职责,未对作业现场进行安全监督,未及时发现和纠正现场作业人员违章和违反施工计划的行为;安全培训教育流于形式,没有制定员工教育培训计划。企业员工不熟悉操作规程,不掌握安全生产和应急救援的基本知识,未能有效研究和发现管束清洗过程中硫化氢中毒的风险。进行的三次管束清洗作业不符合施工方案要求,大连西泰公司未能及时发现。
11月18日,公司管束清洗作业前,第三作业部对施工现场进行了检查,但在作业过程中,设备部和第三作业部均未对作业进行监督检查,未能及时发现和纠正京顺公司违反施工计划的行为。公司要求除周六和周日的紧急维修作业外,所有单位不得进行施工作业。但设备部仍于11月18日批准了《作业计划》(其中包括换热器管束清洗作业),作业三部仍在未经公司安全环保部审批签字的情况下组织施工作业。